2024年度湛江城乡居民医保报销待遇

　　(一)住院医保待遇

　　按医院的类别确定待遇，参保人在一级及以下卫生医疗机构、二级医疗卫生机构、三级医疗卫生机构住院基本医疗保险起付标准分别为100元、300元、500元;报销比例分别为85%、75%、65%，基本医疗保险年度最高支付限额20万元。

　　( 二)门诊医保待遇

　　1.普通门诊待遇

　　参保人在参保所在地的乡镇卫生院(街道社区卫生服务中心)门诊治疗，起付线20元，报销比例60%，年度报销限额300元。

　　2.门诊特定病种待遇

　　参保人患有慢性阻塞性肺疾病、高血压病、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化(失代偿期)、肝硬化(代偿期)、慢性乙型肝炎、丙型肝炎( HCVRNA阳性)、慢性肾功能不全(非透析治疗)、肾脏移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植后抗排异治疗、糖尿病、类风湿关节炎、恶性肿瘤(非放化疗)、地中海贫血(海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血)、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、癫痫、脑血管疾病后遗症、艾滋病、活动性肺结核、耐多药肺结核、系统性红斑狼疮、心脏移植术后抗排异治疗、肝脏植术后抗排异治疗、肺脏移植术后抗排异治疗、肺动脉高压、支气管哮喘、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、C型尼曼匹克病、肢端肥大症、多发性硬化、强直性脊柱炎、银屑病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、躁狂症、慢性肾功能不全(血透治疗)、慢性肾功能不全(腹透治疗)、恶性肿瘤(化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗)、恶性肿瘤(放疗)、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进(放射治疗)、白内障(门诊手术)、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗等57个病种，可在开展审核的定点医疗机构申请办理门诊特定病种手续，门特病种不设起付标准，在基本医疗保险范围内费用支付比例在三级、二级、一级(含一级以下)分别为60%、70%、80%。

　　(三)大病保险待遇

　　在基本医疗保险的基础上，对发生高额医疗费用的大病患者给予进一步保障。

　　1.特困人员。特困人员在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院(含门特)费用，年度累计超过2000元以上部份，大病保险按85%报销，不设年度最高支付限额。

　　2.最低生活保障对象、防贫监测对象。最低生活保障对象、防贫监测对象在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院(含门特)费用，年度累计超过3000元以上部份，大病保险按80%报销,不设年度最高支付限额。

　　3.其他人员。其他人员在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院(含门特)费用，年度累计超过1万元以上部份，大病保险按分段递增的办法报销:1万元以上5万元以下(含5万元)的医疗费用，大病保险按60%报销;5万元以上8万元以下(含8万元)的医疗费用，大病保险按70%报销;8万元以上10万元以下(含10万元)的医疗费用，大病保险按80%报销;10万以上的医疗费用，大病保险按85%报销。城乡居民基本医疗保险加大病保险年度最高支付限额为80万元。

　　(四)儿童重大疾病保障

　　将0-14周岁(含14周岁)儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄纳入城乡儿童重大疾病保障范围。治疗上述重大疾病的限定费用，由城乡居民基本医疗保险基金支付70%，城乡医疗救助基金补助20%。

　　(五)异地就医待遇

　　参保人员因病情需要，通过我市确定的定点医疗机构(广东医科大学附属医院、湛江中心人民医院、广东省农垦中心医院、南部战区海军第一医院和五县(市)人民医院)向省外医疗机构转诊就医，按本市同级定点医疗机构的待遇标准支付。

　　2024年度湛江城乡居民医保参保缴费指南

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