报销前提：

1.门诊和住院需要到定点医疗机构治疗，才可以报销。

2.医保统筹基金支付(医保用药目录、诊疗项目、服务设施范围)之外不可报销。

一、城乡居民医保报销

1、报销比例

按医院的类别确定待遇，参保人在一级及以下卫生医疗机构、二级医疗卫生机构、三级医疗卫生机构住院基本医疗保险起付标准分别为 100 元、300 元、500 元；报销比例分别为85%、75%、65%，基本医疗保险年度最高支付限额20 万元。

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二、职工医保报销

湛江市职工医保住院报销，在医保报销范围内费用，按医院的类别确定待遇。

◆报销限额：

2025年度我市职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额为2238元。

◆报销比例

城乡医保费用下不予报销情况：

参保人到非医保定点医疗机构就医，其发生的医疗费用，医保基金不予报销(急诊抢救除外)。

住院费用报销：

1.住院医疗费用发票;

2.出院小结或疾病诊断证明书;

3.住院费用明细清单;

4.异地门诊：门诊医疗费收据(发票)、诊断证明书、门诊费用明细表(或处方)。

5.《职工医疗保险住院手册》、《湛江市职工医疗保险特定门诊手册》、《离休干部医疗保障手册》、居民医保《临时医疗证》、《湛江市城乡居民医疗保险特殊门诊手册》。

6.参保人身份证复印件、代办人身份证原件与复印件、参保人银行存折复印件(职工医保限本人建设银行存折复印件;居民医保限本人或同一本户口簿的家庭成员银行存折复印件)。

7.可以报销的生育或相关项目的医疗费用另需提供符合计生政策证明(计生服务证、出生证或计生办证明)。

8.属交通事故的另需提供交警部门的交通事故责任认定书、调解协议书等相关证明。

9.属刑事、治安案件的另需提供公安部门的相关证明。

温馨提示：

(1)以上所有材料原件必须加盖医院公章，参保人另有商业保险报销的，请预先准备好材料复印件;

(2)异地就医的参保人入院后2个工作日内须电话告知社保局;

(3)职工医保或居民医保转院手续不齐备的异地住院，按本市同级(类)医院报销比例的一半进行核报。

门诊费用报销：

1、门诊医疗费收据(发票);

2、诊断证明书;

3、门诊费用明细表(或处方)。

湛江市社会保险基金管理局雷州分局

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